日本胃腸內鏡學會結直腸EMR/ESD指南

摘要:北京時間20200223關于【日本胃腸內鏡學會結直腸EMR/ESD指南】的具體情況和說明,讓www.jypiff.tw新聞頻道的以圖文形式為您慢慢道來。

內鏡治療前后的圍手術期護理

內鏡治療后的圍手術期護理應注意遲發性穿孔、遲發性出血,必要時住院治療(推薦強度:2,證據等級:C)。ESD/EMR的臨床實踐應考慮圍手術期護理,包括住院時間。對于使用抗血栓藥物的患者,如果需進行ESD/EMR,請參考JGES10發布的《抗血栓治療患者胃腸鏡檢查指南》以及修訂后的指南。

抗血栓藥物

上述指南根據血栓栓塞的預測風險將ESD/EMR患者分為高危組和低危組。抗血栓藥物在ESD/EMR-前/后過程中的處理方式取決于患者血栓栓塞的風險。

1. 在服用抗血栓藥物(阿司匹林、噻諾吡啶)的患者中,應謹慎進行ESD/EMR手術,手術應推遲到抗血栓藥物可以停用或建議用阿司匹林或西洛他唑替代。

2. 聯合使用華法林和抗血小板藥物的患者,如果PT-INR在控制范圍之內,可不停用華法林或用直接口服抗凝藥物(DOAC)暫時替代華法林后進行ESD/EMR操作。

3. DOAC由于其作用時間極短,可在EMR/ESD當天停用。

4. 擬進行EMR/ESD且在服用DOAC和抗血小板藥物的患者可在EMR/ESD當天停用DOAC的情況下進行,抗血小板藥物可替換為阿司匹林或西洛他唑。

在停用抗血栓藥物后,內鏡檢查證實止血后可恢復服藥。在恢復使用抗血栓藥物后,應仔細觀察是否有術后出血。

在EMR/ESD過程中,考慮停止或繼續使用抗血栓藥物的風險和獲益在臨床上是很重要的。與胃ESD相比,大腸EMR/ESD延遲性出血的風險更低且不致命。

腸道準備

在確認無消化道狹窄后,在結腸鏡檢查前一晚的就寢時間進行飲食準備和服用瀉藥。結腸鏡檢查當天,給予2~3L腸灌洗液或分次服用瀉藥。

在術前用藥和鎮靜方面,由于腸道蠕動可能妨礙治療,在確認無禁忌癥(青光眼、前列腺肥大、心律失常)后注射解痙劑。鎮靜/鎮痛藥物的使用取決于內鏡醫師的判斷和病人的意愿。過敏性休克的發生雖不常見,但應引起高度重視。在結直腸ESD/EMR中應避免過度鎮靜,因為常需要改變體位。通過注入二氧化碳可以減少腹脹,從而減少鎮靜劑的用量。

術中管理

當需要采用鎮靜和計劃長時間手術時,術中應監測氧濃度、心電圖和血壓。

術后管理

在日本,小于2cm的病變可在門診行EMR治療。而直徑>2cm的病變,EMR和ESD應在住院后進行。然而,指南并未提供關于內鏡手術后住院時間和進食時間的建議。在確認沒有炎癥反應(如血清CRP水平、腹痛和發熱)后進餐,同時觀察是否有遲發性穿孔和出血。住院時間和禁食時間都應根據具體情況加以考慮。

息肉切除術后電凝綜合征

即使在沒有穿孔的情況下,如果肌層破裂或電凝損傷,也可能發生腹痛或發熱。腹痛和發熱可能是由腹膜的炎癥引起的,即使沒有繼發穿孔,偶爾也會在電凝后發生。大多數患者可以保守治療,要采取謹慎的措施,如延長禁食期,同時考慮遲發性穿孔可能。

遲發性穿孔

遲發性穿孔是在ESD/EMR后一段時間內發生的腸穿孔(即腸鏡在ESD/EMR完成后退出,但未發生穿孔)。診斷依據是腹痛、腹部表現、發熱和炎癥反應。大多數遲發性穿孔發生在ESD/EMR術后14小時內。然而,大約1/3的病例在術后24小時得到證實。如懷疑有遲發性穿孔,應進行腹部CT檢查。必須請外科醫生進行緊急手術,這對遲發性穿孔很重要。遲發性穿孔發生率EMR為0(未見報道),ESD為0.1%~0.4%(提示遲發性穿孔很少發生)。

顯著遲發性出血

遲發性出血是指內鏡治療后一段時間內血紅蛋白下降>2 g/dL或證實有明顯出血。明顯的延遲性出血不包括少量出血,如糞便中有微量血液。遲發性出血的發生率EMR為1.4%~1.7%,ESD為1.5%~2.8%。遲發性出血主要發生在ESD/EMR術后2~7天,而在ESD/EMR術后10天內出現出血可視為遲發性出血。

美國最近的一項多中心隨機試驗發現,在切除大腸息肉后預防性放置止血夾并不影響內鏡切除后大出血的發生率。預防性夾閉應用于高危病變的有效性必須通過高質量的前瞻性研究進一步評估。既往研究報道,服用抗凝藥物的患者組較未服用抗凝藥物組在息肉切除后的遲發性出血發生率明顯升高。

Fournier’s syndrome

(暴發性壞死性筋膜炎)

在腹膜反折以下的病變,由于解剖特征,不會穿孔至腹腔內;可穿透至后腹膜,因此,可能發生縱隔氣腫或皮下氣腫。此外,暴發性壞死性筋膜炎(Fournier’s syndrome)的可能性是不能排除的,這種情況極為罕見,但當其發生時,會引起敗血癥和彌漫性血管內凝血,據報道,相關死亡率為20%~40%。因此,需要廣譜抗生素和立即外科手術治療。

可治愈性的評估

放大內鏡下觀察是評價局部復發最重要的方法。可治愈性是根據切除標本的腫瘤邊緣來評估的,而最終診斷要考慮的危險因素是淋巴結/遠處轉移。除了最終診斷外,確定切除標本的病理診斷也至關重要。

腺瘤

腺瘤(管狀、管狀絨毛狀、絨毛狀和鋸齒狀腺瘤)被定義為良性腫瘤,可完全切除。

Tis (M)癌

至于結直腸腫瘤,Tis(M)癌一般不轉移到淋巴結或其他器官,可通過內鏡下整塊完整切除達到根治。然而,在腫瘤側切緣陽性或分片切除的病例中,有局部復發的報告(表4)。這些病例僅在內鏡下被評估為局部治愈。

T1 (SM)癌

當內鏡治療后病理檢查發現pT1(SM)癌時,應根據2019年日本結直腸癌協會(JSCCR)結直腸癌治療指南確定后續治療。對于內鏡下不完全切除的腫瘤深部切緣陽性的病灶,應追加外科手術治療(強烈建議)。在內鏡下完全切除的病例中,組織學分析符合以下條件時,可以判斷pT1(SM)癌已根治:(i)腫瘤垂直邊緣陰性(組織學完整切除);(ii)乳頭狀腺癌或管狀腺癌;(iii)SM浸潤深度

如果遇到這五種條件之一,應綜合評估病變的淋巴結轉移率和患者的背景(即年齡,同時存在的疾病,體力活動,意愿及術后生活質量,包括人工肛門重建等因素),并考慮追加手術切除的適應癥(低推薦)。不強制追加外科手術切除。應對這些情況進行綜合評估,并相應地選擇隨訪或追加外科手術切除等治療。

T1癌追加手術切除

根據日本結直腸癌學會(JSCCR)的“pT1b型SM癌轉移危險因素的分層(SM浸潤大于1000μm)”研究,只有SM浸潤深度不符合根治標準且未發現其他轉移危險因素的病例,其淋巴結轉移發生率為1.4%。必須仔細考慮患者的背景、病理表現、對低復發風險的病例進行追加外科切除的優勢,并制定對此類患者的治療策略。

術后隨訪

結直腸ESD/EMR術后隨訪的目的是早期發現局部殘留/復發、轉移和異時性病變。在日本,對于內鏡治療后的實際隨訪方法尚無基于證據的共識。應就治療技術如整塊切除及分片切除、切除標本病理檢查的可治愈性評估、多發病變及癌的危險因素、潛在疾病等方面,制定隨訪計劃。

局部殘留/復發

結腸鏡定期觀察可早期發現局部殘留/復發。對于腺瘤或pTis(M)癌,在進行分片切除或切除后腫瘤邊緣不清,不能準確評價其可治愈性時,應在內鏡治療后約6個月后進行結腸鏡檢查。(強度推薦:2,證據等級:C)。與整塊完全切除相比,分片切除的組織學評估更具挑戰性,殘余/復發率更高。此外,即使對>20mm腫瘤行ESD后,分片切除仍是局部復發的獨立危險因素(表4和表5)。分片切除后6、12和24個月的復發率分別為18.4%、23.1%和30.7%。當腫瘤水平邊緣難以評估或進行分片切除時,建議在6~12個月內進行結腸鏡檢查。

據報道,內鏡治療后pT1(SM)癌的復發或轉移主要發生在3-5年內(表6)。直腸復發率(4.2%~4.5%)高于結腸復發率(1.5%~1.9%)。據報道,在pT1(SM)癌中,從一開始就外科手術組和內鏡切除術后追加手術組在轉移和復發率上沒有差異。因此,對于需要追加外科手術切除的患者,內鏡下切除并不會惡化其臨床預后。

因此,對于內鏡治療后的pT1(SM)癌,不僅要進行結腸鏡局部觀察,還要定期通過復查腫瘤標志物如CEA、CA19-9、腹部超聲、胸腹部及盆腔CT等進行系統隨訪。然而,在實際的監測方法和時間上還沒有達成明確的共識。

異時性病變

目前還沒有確定最佳的檢查間隔來檢測異時性結直腸腫瘤。然而,結腸鏡檢查應在內鏡治療后3年內進行(推薦強度:2,證據等級:C)。由于30%~60%的病例報告為異時性病變,因此必須監測異時性病變和殘留病變。由于結腸鏡檢查可能不能發現所有的病變,定期內鏡觀察是必要的。與進展期腫瘤風險最密切相關的因素是患者的年齡、先前腺瘤的數量和大小。

隨訪計劃必須根據每個患者的背景,包括危險因素、年齡和伴隨疾病情況來制定。在T1期結直腸癌內鏡治療后25.6~102.8個月期間,在0~26.5%的早期結直腸癌報告了多發性異時性癌。因此,應考慮長期跟蹤隨訪。在西方指南中,內鏡切除術后的隨訪是根據風險分層的。JGES正在制定結腸鏡檢查和監測的指南。

病理學

標本的處理

為了評估病變的可治愈性和追加治療的必要性,準確的組織學診斷至關重要,切除的標本必須妥善處理(證據等級:VI,推薦等級:C1)。將切除的標本固定在橡膠或軟木片上,使病變周圍的粘膜均勻展平,觀察黏膜表面(圖2和圖3)。在室溫下用10%~20%甲醛溶液固定標本24~48小時。

標本切除后必須盡快固定,防止自溶。內鏡醫師要適當展平標本,以盡量縮小標本與臨床圖像的差異及判斷標本的腫瘤邊緣。分片切除后的標本應盡量重建。內鏡醫師必須向病理醫生提供資料(說明性文字或插圖),以便準確傳達術前診斷(包括活檢結果)、病變部位和形態、腫瘤大小以及臨床評估等基本信息。

固定后,應觀察標本,畫圖,拍照。整個標本以2~3 mm的間隔切片,所有切片均要進行組織學診斷。實際切片過程如下:(i)假設一條與腫瘤水平邊緣最近的切線,如圖4所示;(ii)第一淺切口在垂直于切線的方向上;(iii)平行于第一次切口的淺切口,使所有切片不完全分離,然后對標本進行拍照;(iv)深度切割,將所有切片完全分開。當病變區域不清楚時,建議用體視顯微鏡觀察。

病理表現描述

腫瘤的組織學診斷依據《日本結直腸癌分類(第9版)》和《JSCCR2019結直腸癌治療指南》。應判斷腫瘤的組織學類型、浸潤深度、脈管浸潤(Ly、V)、腫瘤邊緣切除(水平、垂直)。在pT1(SM)癌中,還應描述了浸潤深度(pT1a: pap> por2)。腸壁浸潤深度按癌浸潤最深層為準。對于pT1(SM)癌,應分別評估有蒂和無蒂病變的浸潤深度。

特殊染色和免疫染色的作用

對于組織學診斷而言,特殊組織學類型的診斷,浸潤深度的測量,血管浸潤的特殊染色和免疫染色都是有價值的。免疫染色(嗜鉻蛋白A、突觸素和CD56)有助于鑒別惡性程度高的神經內分泌細胞癌和惡性程度低的類癌/神經內分泌腫瘤與腺癌。腺癌的出芽等級是使用HE染色標本來評估的。細胞角蛋白免疫染色可使癌細胞變得獨特。在測量浸潤深度時,使用desmin進行免疫染色有助于辨認粘膜肌層。彈力蛋白Gieson染色或Victoria blue/HE雙染色可用于確認靜脈浸潤。抗淋巴管內皮抗體(D2-40)免疫染色結合其他染色方法可用于檢查淋巴管侵犯情況。


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